يعيش نحو سبعة ملايين مستفيد من التأمين الصحي في المملكة مرحلة تنظيمية جديدة لخدمات التأمين، بعد تطبيق مجلس الضمان الصحي التعاوني أمس اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني على نحو 1597 مقدم خدمة صحية و25 شركة تأمين. وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبد الله الشريف أن اللائحة المعدلة تضمنت تطوير أحكام إصدار وأسعار وثائق التأمين، وتوسعا في صلاحيات المجلس الإشرافية والرقابية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين. ولفت إلى أن اللائحة المعدلة نصت على سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال التورط في عمليات تحايل أو عدم القدرة على الحفاظ على صحة المستفيدين، ملزمة شركات التأمين برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين.
وأشار الشريف إلى أن هذه التعديلات على اللائحة التنفيذية أجريت بناء على قرارات المجلس، بمشاركة لبعض أعضائها و بمشاورة الشركاء في صناعة التأمين الصحي من خلال جلسات فرق عمل متخصصة ضمن متطلبات سوق التأمين بعد مرور ثلاث سنوات على بدء التطبيق، إذ روعي فيها أن تكون أكثر دقة ووضوحا وتبسيطا للإجراءات ما يسهم في الارتقاء بصناعة التأمين الصحي التعاوني ومواكبة تطلعات جميع أطراف العلاقة التأمينية.
وأبان الأمين العام لمجلس الضمان الصحي أن أبرز ما جاء في التعديلات على بنود اللائحة يتضمن إضافة فقرتين جديدتين من المادة الثانية تنصان على إلزامية الضمان الصحي لجميع السعوديين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد المبرمة معهم عقود عمل أو ما يفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، وأفراد أسر السعوديين بحسب ما يحدده مجلس الضمان الصحي التعاوني.
وألزمت التعديلات شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.
وحددت في فصل ضوابط الالتزامات المالية أن على شركة التأمين عند وضع قيمة أقساط التأمين الصحي الالتزام بأسعار عادلة وغير مبالغ فيها وأن تكون حسب قواعد الاكتتاب بحيث لا تؤدي إلى هبوط أو زيادة في أسعار منتجات الشركة عن المستوى المقبول فنيا، إذ لا يجوز للشركة الاعتماد فقط على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى وأن يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد 250 ألف ريال سعودي فقط.
وطالبت التعديلات بعدم ارتباط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، إذ تعتبر شركة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان وثيقة التأمين الصحي، وينبغي على شركة التأمين إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
ومنحت التعديلات لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني اتخاذ الإجراءات النظامية واقتراح الجزاء المناسب بحق الشاكي في حال ثبوت عدم صحة شكواه، ملزمة شركات التأمين أن تنشئ وحدة لقبول ومعالجة الشكاوى الواردة من المستفيدين، وفي حالة تعذر ذلك تحال إلى لجنة الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية.